|
姓 名：
年龄：
籍贯：
民族：
职业：
文化程度：
邮编：
Email
工作单位：
区号/电话：
通讯地址：
现病史：
结婚史： 结婚：
年 婚次：
次 近亲结婚：是
否
避孕：是
否
性生活史： 性欲：有
偶有
无
阴茎勃起：能
需刺激
不能
勃起硬度： 坚挺
疲软
一般
性交频率：
日
次 射精动作：有力
无力
不射精
晨间不自主勃起：有
无
精液：有
无
性生活前能勃起，进入阴道前即疲软：是
不是
其他
手淫史：有
偶有
无
家族史：有无先天性疾病、遗传疾病、兄弟姐妹生育情况叙述
过去是否患过：腮腺炎
、睾丸炎
、精囊炎
、附睾炎
结核病
、甲亢
、淋病
、尖锐湿疣
、梅毒
、前列腺炎
、糖尿病
、肝炎
、胃溃疡
。
有无生殖器外伤
有无泌尿系统及生殖系统手术史
饮酒史：
年 每日量
毫升、度数
吸烟史
年、每日
支
发育：良好
中等
稍差
差
营养：良好
中等
稍差
差
睡眠：入睡困难
多梦
皮肤：浅表淋巴结肿大 是
否
甲状腺：正常
肿大
口腔：龋齿 是
否
乳房：隆起
色块
乳头分泌物
心率：
次/分 阴囊：湿疹 有
无
瘘管 有
无
阴毛：浓密
稀少
缺如
包皮：过长
包茎
睾丸 ：两边等大
、硬
软
软而有弹性
触痛
阴茎畸形：是
否
勃起长度：
厘米 橡皮肿 有
无
以往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述:
配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述
|
