子宫发育不良性不孕

　　育龄期妇女，夫妻同居2年以上，男方生殖功能正常，无避孕而不怀孕；或曾有过妊娠，又间隔2年以上，末避孕而不再受孕者，均称为“不孕症”。
　　现代医学认为发生不孕之原因，其一为排卵障碍：如先天性卵发育不全，多囊卵巢综合征，卵巢功能早衰，卵巢肿瘤，卵巢子宫内膜异位症，以及甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进等；其二为输卵管阻塞、积水、发育异常与周围脏器粘连、子宫内膜异位症等，影响精子与卵子相遇 及运送；其三为先天性子宫发育不良，子宫内膜结核、子宫粘膜下肌瘤等，影响受精卵着床；其四为慢性宫颈炎、盆腔炎等，均不利于精子通过，影响受孕?其五为无孔处女膜，先天性无阴道等先天畸形影响性生活。 　　
　　祖国医学认为本病发生主要由于肾虚、肝郁、痰湿、血瘀所致。《医宗金鉴》云：“女子不孕之故，由伤其冲任也，……。 若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调，赤白带下，经漏经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因 胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脑膜雍塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”王肯堂也云： “每见妇女无子者，其经必或前或后或多或少，或经行作痛， 或紫或黑，或淡或凝而不调。不调则气血乘乘，不能成孕。”中医对妇女不孕的原因、病机、认为或由先天不足，冲任失调；或胞宫寒凝，肾气虚弱；或劳伤气血，月经紊乱；或七情内伤，肝气郁结等，均能引起不孕。故不孕须赖肾气旺盛， 真阴充足，冲任两脉协调，月经按月来潮，才能摄精受孕。 　　
　　中医在治疗不孕方面积织了大量的宝贵经验，不但注重辨证论治，而且也结合现代医学之检查手段与辨病论治相结合。其治疗，肝肾两虚小宜补肝强肾；气血不足，宜补气养血；下焦寒凝，宜温经散寒；肝郁气滞，宜疏肝解郁；瘀血内阻，宜活血化解。
　　子宫发育不良性不孕 子宫是发生月经个孕胎儿之主要器官。受精卵着床需要 一个发育正常之子宫，如子宫发育欠佳，受精卵难以着床发育成胚胎，即为子宫发育不良性不孕症，子宫发育不良者，妇检多为子宫偏小，但单纯小子宫不一定是不孕的直接原因。青春型子宫是临床上最常见之发育不良类型，主要由内分泌影 响不足所致。中医学认为，子宫发育本良所致女子不孕症，多由肾气不足，精亏血少，胞宫虚寒，肝郁气滞，冲任气失调 所致。肾虚血少者，多见有月经量极少，经期正常，行经1—2天，血色淡，形体瘦弱，腰酸腿痛，多年不孕，脉虚细，音质淡等证候。 　　
　　(一)临床表现 子宫发育不良者往往婚后多年不孕，并以月经初潮迟缓， 面色晦暗，形体瘦小，性欲冷淡，月经后期色淡、量少，甚则经闭等为其临床主要特点。妇科检查：多为子宫偏小，卵巢发育不足，取子宫内膜检查为增殖症或子宫腺体分泌欠佳，或无异常发现，但基体温测定为单相性无排卵型月经。
　　这类患者通过妇科双合诊检查要初步得到诊断。依靠B 超和盆腔充气造影可以确诊。严重子宫发育不良病人往往合 并内分泌功能失调及全身疾病，必要时宜测定FSE、LH、T、 P、E2及进行其它脏器功能之检查。
　　 (二)辨证要点 中医学认为，子宫发育不良致不孕者，多属肾气不足和血少精亏型。《圣济总录》云：“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也。”缪仲淳又云：“女子系胞于督、心胞络， 皆阴赃也，虚则风寒乘袭子宫，则绝孕无子，非得温暖药，则无以去风寒而资化育之妙，加引经至下焦走肾及心胞，散风寒暖子宫为要也”。肾为先天之本，主藏真阴真阳，肾虚真阳不足，命门火衰，不能温照胞络冲任，胞宫因之不能摄精成孕，故患者往往婚后多年不孕，月经初潮推迟，经行后，经量少，色淡，形体消瘦，腹冷肢凉，冬季为甚。妇检可有子宫偏小，卵巢发育不良，也有无异常发现者。正如傅青主所 云：“寒冰之地，不生草本，重阴之渊，不长鱼龙。”今胞宫既寒，何能受孕”。
　　朱丹溪说，妇人无子，是由血少不足以摄精所致。患者或因先天不足，或平素体弱，或久病、失血。伤宫，或脾胃虚弱，化源不充，均能导致宫血不足，冲任空虚，胞脉失养，以致不能摄精成孕。《医宗金鉴·妇科心法》云：“治妇人瘦弱多由血少而不能受孕。”临床常因素体血枯或失血过多，以致 冲任空虚，不能摄精成孕。大部分患者也因饮食失调，体质过于消瘦，血少气虚而致不孕。
　　另外，子宫发育不良性不孕症中，尚有肝郁气滞、痰阻胞宫的类型。肝郁不孕，多因阴血本亏于先，肝脉失养，复由性情不畅，善感多郁，肝气郁结而致；痰温雍阻胞宫者，亦 为子宫发育不良性不孕原因之一。朱丹溪云，妇人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜闭塞子宫，月经不行。形体肥胖，脾虚运迟，痰湿内生，雍阻胞宫，影响受精，不能成孕。总之，子宫发育不良性不孕，乃先天禀赋不足，法当调理阴阳，重点温肾，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭，重在温肾又具促进生殖之作用；若为血少精亏型，治 疗以大补气血为主，配以益肾化精品，充先天之不足，补后天之亏损，使阴阳并补，气血惧生；若为肝气郁结型，则以养阴理气，琉肝解郁之法而治之，使其情怀欢畅，机体阴阳 得以调整而有孕育之机；而痰湿阻滞型。治宜导温化痰治其标，健脾温肾治其本。
　　(四)体会与讨论
　　1．卵巢功能正常的子宫发育不良患者，可用人工周期疗法给予治疗。开始剂量宜大，炔雌酵0．1毫克／天，乙茂酚1毫克／天，共3—6个周期，待子宫发育后再酌情减量或停药。 对子宫发育不良合并前屈者，通过扩宫颈和诊断性刮宫常能 妊娠。
　　2．子宫发育不良性不孕症，虽系在肾及冲任，重在经血， 当以温肾暖宫，益精养血为主，但分而论之，又有肾气不足、气血虚弱、痰温雍盛、寒湿凝滞种种不同。故切不可胶柱鼓 瑟，一味温肾，专论暖宫，否则无孕子之功，反有伤母之过，况且，纵为宫冷不孕之症，亦勿忘养血益阻，水中补火。
　　3．痰湿雍盛也为子宫发育不良性不孕症之一型，此为痰湿不化，下注胞宫，阻滞胞络，以致气滞血瘀，形成经闭，痰浊是本，痰滞是标，痰浊不除，气滞难通，废血不去，专以活血行痰法无效，故以燥湿化痰，健脾调经法治之，如燥湿启宫汤之运用。
　　4．子宫发育不良者除了月经不调外，临床上又多具有血 虚症状，治疗此患者，月经前以调经为主，经后以养血为主， 排卵期以助孕为主。子宫发育不良而经闭者，当先投以大剂 补肾养血之品，待肾壮精充之后，则又以桃红四物汤加续断、狗脊、丹参、木香等药，经讯自然而来，月经正常以后，再以益肾调经药中重点加用助孕药。
　　5．据笔者临床观察，血虚不孕者，妇科检查多属子宫发育不良，子宫发育不良者，临床又以血虚为主要症状，而血虚又多兼肾虚，如经量少，色淡，周期后延，头昏心慌，肢 软腰酸等。笔者用补血养宫汤：根据不同兼症，分别加减用药，而气血不调之患者，则往往无明显的器质性病变，只是月经不调。若将月经调理得当，自然孕育。因此，对这类患者，每以疏肝调经为法。
　　6．根据临床观察，补肾益宫汤中菟丝子似有促进子宫发育的作用；紫河车、仙灵脾有助孕作用；而紫石英一味，具有兴奋性腺之作用，可促成发育不良性卵巢成熟排卵，故可调整妇女的生殖机能而提高疗效。     7．子宫发育不良者，往往因子宫内膜营养不良，或子宫内膜结核而引起月经不调，甚则经闭不孕。若兼有月经不调症，当先调经，待月经正常后，可于排卵期前后在养血固坚 药中，加重峻补冲任之品，鹿角霜、紫河车等皆可选用。
　　8．子宫发育不良者中，也有无排卵性月经的患者，诊此病例，当使其做基础体温的测定和子宫内膜的检查等，笔者通过临床观察认为，多数无排卵性月经的病理实质拟属血虚肾寒，其治疗，当先除其标症，以理血调经为主，待月经正常后，再以补血温肾固其本。补血者，顾护受孕之物质基础； 温肾者，促进卵巢之排泌功能。补血以四物汤为主，笔者善 加紫河车、阿胶等血肉有情之品，能补血固肾益损，温肾助阳药并又擅用菟丝子、仙灵脾、阳起石、肉桂、鹿角霜等。
　　9．无排卵性月经患者中，除了肝肾虚损外，由于气滞血 瘀伤及经络，导致冲任失调而不孕者，也不乏其人，可于补 肾益宫汤内酌情伍入活血化瘀之品，如赤芍、泽兰、苏木、刘 寄奴等。

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