不孕症
[概述]
婚后有正常性生活，未避孕，同居2年而未能受孕者称为不孕症(infertility)。据统计未避孕的夫妇，60％在婚后6个月内怀孕，80％在9个月内，85～90％在一年内怀孕，约有4％在婚后第二年怀孕。如婚后2年未孕，可称不孕症。婚后性生活明显异常或结婚较晚(30岁以上)者可提前就医检查。根据不孕的原因可分为相对不孕：指夫妇一方因某种因素阻碍受孕或使生育能力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有受孕可能者；绝对不孕：指夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者。原发不孕指婚后从未受孕；继发不孕为曾经怀孕而后又不孕者。
【病因】
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常并有正常的精子；卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵被顺利地输送入子宫腔；子宫内膜已充分准备适合于受精卵的床。这些环节中有任何一个不正常，便能阻碍受孕。阻碍受孕的因素可能在女方，也可能属男方或在男女双方。
一、女方不孕因素
（一）排卵障碍各种因素引起卵巢功能紊乱导致无排卵。
1．中枢性的影响 丘脑下部—垂体—卵巢轴功能紊乱，引起月经失调，如无排卵性月经，闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对丘脑下部—垂体—卵巢轴可产生影响，抑制排卵。
2．全身性疾病 重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E，A和B，可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。
3．卵巢局部因素 先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤如颗粒—卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重粘连而致不孕。
（二）输卵管因素 输卵管炎症引起的输卵管阻塞是女性不孕的重要因素，有时输卵管的管腔虽然通畅但内膜被炎症破坏，管壁变僵硬，使内膜的纤毛运动及管壁的蠕动功能丧失，亦可影响精子与卵子的相遇及运送而致不孕；子宫内膜异位症引起输卵管粘连扭曲或疤痕挛缩，使其挪动受到限制，影响伞端拣拾卵子造成不孕。
（三）子宫因素 子宫发育不良、子宫内膜结核、官腔粘连、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、卵巢黄体功能不良，孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良等因素，都影响受精卵着床。
（四）子宫颈因素 正常排卵期子宫颈粘液增多，清亮透明，利于精子穿过。慢性宫颈炎时，官颈粘液变粘稠，含有大量白细胞，不利精于的活动和穿道，可影响受孕；宫颈息肉、宫颈肌瘤能堵塞子宫颈管，影响精子穿过，子宫颈口狭窄也可造成不孕。
（五）外阴、阴道因素 处女膜闭锁，阴道横隔，先天性无阴道等先天畸形妨碍性生活；严重阴道炎症时，大量的白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕。
二、双方因素 大约占30％左右
(一)精液异常 如无精子、精子数目减少，活动力减弱，形态异常。影响正常精子产生的因素：
1．先天发育异常 双侧隐睾，隐睾在青春期后发育受到影响，曲细精管萎缩，妨碍精子产生，导致不育；先天性睾丸发育不全症(K1inefelter， syndrome)不能产生精子。
2．全身原因 慢性消耗性疾病如长期营养不良，、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张可能影响精子产生，或性生活过频使排精量减少。
3．局部原因? 腮腺炎并发的睾丸炎可导致睾丸萎缩，使睾丸不能产生精子或产生的精子数量少，形态或活动力不正常，睾丸结核使睾丸组织遭受破坏；精索静脉曲张有时可影响睾丸产生精子的功能。
(二)妨碍精子运送 附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳痿、早泄塞者往往不能使精子进入阴道。
(三)免疫因素 精子、精浆可以在体内产生对抗自身精子的抗体而造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈粘液。
三、男女双方因素
(一)缺乏性生活的知识；
(二)夫妇双方过分焦虑不孕而造成精神紧张；
{三}免疫因素 ?精液内含有多种蛋白，可作为抗原，在女性生殖道内主要是在宫颈上皮吸收后，产生免疫反应，继而在女方血液中或生殖道局部产生抗体，此种抗体对精子具有凝集或制动作用，性交时对精子产生不利影响。约有15～20％不孕夫妇经系统检查找不出原因者，后经免疫学检查在这些妇女的血清或宫颈粘液中发现有抗精子抗体，这些不孕夫妇，用避孕套避孕一段时间后，可使抗体消失而妊娠。
【检查步骤与诊断】
不孕往往是男女双方许多因素综合影响的结果，通过对双方全面的检查找出原因，是治疗不孕症的关键。检查需要按计划、有步骤地进行。
一、男方检查 (详见泌尿外科学)注意有无慢性疾病如结核、腮腺炎等，了解注生活习惯及有无性交困难，除全身检查外，应重点检查生殖器有无畸形或病变，尤其是检查精液。正常精液量2～6m1，平均3～4m1，pH7．5～7．8，在室温中放置30分钟内完全液化，精液含精子应在6千万／m1以上，活动数60％以上，异常精子不超过15～20％，则认为有正常生育力；如精液精于数在2千万～6千万／ml之间则生育力差，如少于2千万/m1则生育能力极低。
二、女方检查
(一)询问病史 结婚年龄，男方年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，性生活情况，婚后采用过何种避孕方法及其时间；月经史：初潮年龄．月经周期，月经量，有无痛经；过去史：有无结核病尤其腹腔结核，是否有其他内分泌疾病(甲状腺，垂体，肾上腺)、精神过度刺激、体重改变等；对继发不孕应了解以往流产或分娩的经过，有无感染等。
(二)体格检查 全身检查时应注意第二性征发育情况，毛发分开。、体重。妇科检查应主意内，外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。通过病史及检查对女方有一初步了解。
(三)排除全身性疾病的检查 胸片检查可排除肺结核(肺结核可能导致生殖道结核而致不孕)；如怀疑有甲状腺功能亢进或低下，应作有关甲状腺功能的检查；如怀疑有甲状腺功能的检查；如怀疑垂体病变，作蝶鞍X线摄片检查、皿生乳素测定等；如怀疑肾上腺疾病作尿17酮、17羟及血皮质醇测定
（四）有关女方不孕的特殊检查
1．卵巢功能检置 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态，主要有以下几种方法：(1)基础体温测定；? (2)宫颈粘液涂片检查；(3)阴道细胞学检查；(4)诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查；检查子宫内膜是了解有无排卵和黄体功能状态的一种可靠的方法，刮宫的同时还可以了解官腔大小及有无器质性病变如粘膜下肌瘤，子宫内膜结核等。在月经前或月经来潮12小时内取子宫内膜。
2．输卵管通畅试验 男方经检查后未发现异常，女方有排卵，可作此试验。常用的检查方法有输卵管通液术、输卵管通气术及子宫输卵管碘油造影。输卵管通液术及输卵管通气术除检查输卵管是否通畅外，还可以分离轻度输卵管粘连，起一定治疗作用。子宫输卵管造影还可以明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、粘膜下肌瘤以及子宫内膜以及卵输管结核等。
3．性交后试验 经上述检查均未发现异常时可行此试验。目的在于了解精子对子宫颈粘液的穿透性能，同时还可以了解宫颈粘液性状，精液质量及性交是否成功等有关情况。试验应选择在预测的排卵期进行(通过基础体温或末次月经来推算)，因为在此期间宫颈粘液量多，清亮透明，pH7～8．2，可以中和阴遭的酸性，最适于精于穿过。试验前3天避免性交，在性交后2、8小时内检查。先取后穹窿液检查有无活动精子，如有精子证明性交成功，然后取宫颈粘液，如宫颈粘液拉丝长，放到玻片干燥后形成典型羊齿结晶，可以认为试验时间选得合适。镜检宫颈粘液，如每高倍视野有20个活动精即为正常。如宫颈有炎症，粘液变粘稠并有白细胞时，不适于作此试验，需治疗后再作，如果精子穿过粘液能力差或精子不活动，应怀疑有免疫问题。? 4．宫颈粘液、精液相合试验 试验时间选在预测的排卵期，在玻璃片上先放一滴新鲜精液，然后取子宫颈粘液一滴放在精液的旁边，距离2、3mm，不要盖玻片加压，以手轻轻摇动玻片，使两滴液体互相接近，在显微镜下观察精子的穿透能力，如精子能穿过粘液并继续向前运行，表示精子活动力及宫颈粘液的性状都正常，粘液中无抗精子抗体。
5．腹腔镜检查 上述各项检查均属正常者，仍未怀孕，可作腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连；并可结合输卵管通液术，在液体内加以染料(如美蓝)于直视下确定输卵管是否通畅；此外，对卵巢表面，盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以作电凝破坏，对附件周围的粘连作锐性分离，必要时在病变处取活检。约有20％的病人通过腹腔镜可以发现术前没有诊断出来的病变。
6．官颈镜检查 近年应用官腔镜检查了解官腔内情况，可发现官腔粘连，粘膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，对不孕症的检查有实用价值。
